作者： 2022年5月10日 21点44分 作者：admin 调查对象 儿童在5~7周岁年龄之间 没有斜视弱视相关疾病，可以伴有近视，远视，散光。 性别 * 男 女 选择性别 填写人员与患者关系 * 父 母 其他 请选择填写人员与患者关系。 已确诊眼部疾病 * 近视 远视 散光 其他眼病 无 已确诊眼部疾病 填表日期 * 年 年20222023202420252026 月 月1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 日 日12345678910111213141516171819202122232425262728293031 请输入填表日期 第一部分儿童问卷 （由儿童自己回答） 想要你回答几个问题，这些问题可能对来说真的是给你带来了烦恼或者麻烦。 我们想知道这些麻烦给你给你带来的影响程度。 问卷指南 如果需要你回答的事情对你来说， 从来不是问题， 那么选择 笑脸 如果需要你回答的事情对你来说， 有时是问题，那么选择 平静的脸 如果需要你回答的事情对你来说， 经常是问题 ，那么选择 哭脸 让我们先来试一下，然后你觉得这我说的事情给你带来多少麻烦你就向我指出哪张脸 骑自行车对你来说是不是很难？ 从来不 有时 经常 1 担心你的眼睛吗？ * 从来不 有时 经常 2 当别人问你的眼睛是否有毛病时，你是否会感觉到很烦？ * 从来不 有时 经常 3 你会不会因为你必须要等待你的眼睛变好 而变得很烦？ * 从来不 有时 经常 4 是否有小朋友因为眼睛取笑你？ * 从来不 有时 经常 5 当大人们说一些有关你眼睛的事情时，你会不会感到烦？ * 从来不 有时 经常 6 当爸爸或者妈妈说一些有关你眼睛的事情时，你会不会感到烦？ * 从来不 有时 经常 7 在阳光下，你不得不闭上一只眼睛，这样你会不会感到烦（不开心）？ * 从来不 有时 经常 8 你是否会因为自己的眼睛觉得自己和其他的小朋友不一样？ * 从来不 有时 经常 9 你是否会担心别人会因为你的眼睛而对你产生什么看法？ * 从来不 有时 经常 10 你是否觉得因为眼睛你看别人有点费力 * 从来不 有时 经常 11 你是否觉得因为的眼睛你集中精神很困难？ * 从来不 有时 经常 12 你的眼睛使你很难交到朋友 是吗？ * 从来不 有时 经常 第二部分 家长回答的问卷第一节 这个问卷主要是想知道在孩子的日常生活中，您认为孩子眼睛的状况是如何影响孩子的，如果您无法独自完成这个问卷，请寻求那些经常和孩子在一起的其他人的帮助。 问卷指南 1 问卷中的问题是以您作为家长的角度来判定孩子的感受 2 请在每一个问题后，选出您认为的最能代表你孩子感受的选项 3 每个问题只能选择一个选项 4 您的答案应该根据最近一个月你与孩子的生活经历判断得出 5 如果你觉得答案不是十分确切，那么请您选出你认为选项中最 每个问题都是以下五个选项 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 1 我的孩子担心他/她的眼睛 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 2 我的孩子对于别人总是想知道他/她的眼睛到底有什么毛病感到很烦。 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 3 我家孩子对于必须要等待他的眼睛变好 而变得很烦 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 4 因为我家孩子的眼睛，小朋友取笑他/她 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 5 当大人们说一些有关他/她眼睛的事情时 他/她会感到烦 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 6 当家长说一些有关他/她眼睛的事情时，他/她会感到烦 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 7 我的孩子会因为在阳光下，他/她不得不闭上一只眼睛感到烦（不开心） * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 8 我的孩子因为他/她的眼睛觉得自己和其他的小朋友不一样 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 9 我的孩子担心由于他/她的眼睛有问题，其他人会怎样看待他/她 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 10 我的孩子感到注视别人的眼睛很困难 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 11 我的孩子感到因为他/她的眼睛集中精神很困难 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 12 我的孩子感到因为他/她的眼睛使他/她很难交到朋友 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 第二节 关于您的孩子的眼睛状态在日常生活中是如何影响您的，如果您无法独自完成这个问卷，请寻求别人的帮助。 问券指南 1 下面问卷中的涉及的事情针对您自己的感受 2 请在每一个问题后，选出您认为的最能代表你感受的选项 3 每个问题只能选择一个选项 4 您的答案应该根据最近一个月你的生活经历判断得出 5 如果您对答案不是十分确切，那么请您选出你认为选项中最恰当的 每个问题都是以下五个选项 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 1 我担心我孩子的眼睛 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 2 我担心我的孩子将会因为他/她的眼睛缺乏独立性 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 3 我担心我的孩子他/她的眼睛将有永久性损害 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 4 我担心我的孩子视力不是很好 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 5 我担心我的孩子的眼睛会在社交方面影响他/她 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 6 我担心我的孩子会因为他/她的眼睛在身体上受到伤害 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 7 我对有可能做手术感到担心 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 8 我担心我家孩子因为他的眼睛变得不自信 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 9 我担心我的孩子在学校不能看到黑板 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 10 我担心其他小孩因为我家孩子的眼睛取笑他/她 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 11 因为我孩子的眼睛，其他人是怎么想他/她的 我很担心 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 12 我担心我的孩子的眼睛状况会影响到他/她的性格 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 13 我担心我的孩子的眼睛会影响他/她的社交生活，如果不采取任何措施 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 14 我担心我的孩子的长期视力 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 15 我担心我的孩子的深度知觉 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 16 我担心我的孩子是否应该接受手术 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 17 我担心我的孩子交朋友的能力 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是
